ÄRZTERECHT / NEU seit 01.01.2013:  GESETZ  BETREFFEND  „SCHÖNHEITSOPERATIONEN“

ÄRZTERECHT / NEU seit 01.01.2013: GESETZ BETREFFEND „SCHÖNHEITSOPERATIONEN“

Am 01.01.2013 ist das „Bundesgesetz über die Durchführung von ästhetischen Behandlungen und Operationen“ (ÄsthOpG; BGBl. I Nr. 80/2012) in Kraft getreten, das die Rahmenbedingungen für ärztliche Behandlungen und Operationen festlegt, welche nur aus ästhetischen Gründen – ohne Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit – vorgenommen werden. Dabei hat der Gesetzgeber zahlreiche Aspekte der „Schönheitsoperationen“ – von der Qualifikation der Ärzte über die erforderliche Information der PatientInnen bis zur Zulässigkeit von Werbung – einer strikten Regelung unterworfen. Autor: Dr. Georg Prchlik

Inhalt dieses Artikels

GRUNDSÄTZLICHES:

Das am 01.01.2013 in Kraft getretene Bundesgesetz über die Durchführung von ästhetischen Behandlungen und Operationen (ÄsthOpG) beruht nach den Gesetzesmaterialien auf der Überlegung, dass

  • in unserer Gesellschaft der Wunsch an Bedeutung gewinnt, ästhetische Unzulänglichkeiten oder durch die Alterung bewirkte Veränderungen des Körpers („Schönheitsfehler“) durch ärztliche Eingriffe zu korrigieren,
  • derartige, medizinisch nicht notwendige Eingriffe („Schönheitsoperationen“) aber für die PatientInnen Risiken (insbesondere gesundheitlicher, daneben auch finanzieller Art) mit sich bringen und
  • daher zum Schutz und zur Sicherheit der PatientInnen gesetzliche Rahmenbedingungen für derartige Eingriffe bestehen sollen.

Anders ausgedrückt:

Die Erfahrung zeigt, dass immer mehr Menschen – weit überwiegend Frauen, doch zunehmend auch Männer – den Wunsch hegen, so auszusehen, wie es einem „Schönheitsideal“ entspricht, das in den Medien (in Kinofilmen und Werbespots, auf Plakaten und Zeitschriften-Covers) transportiert – vielleicht besser: konstruiert – wird.

Da diese Schönheitsideale ihre Grundlage zumeist weniger in den abgebildeten Personen und mehr in der Kunst der Visagisten und der Fachleute für digitale Bildbearbeitung haben, sind sie für den „Normalbürger“ oft nur durch korrigierende ärztliche Eingriffe erreichbar.

Eben diesen Eingriffen steht der Gesetzgeber reserviert gegenüber:

Auch Schönheitsoperationen sind Operationen und unterliegen als solche den Operationsrisiken (Probleme bei der Anästhesie, Verletzung von Gefäßen, Abstoßung von Fremdkörpern etc.). Im Gegensatz allerdings zu medizinischen Operationen (z. B. Nierentransplantationen) stehen bei Schönheitsoperationen den Operationsrisiken keine mit der Operation verbundenen Heilungschancen gegenüber (der „Schönheitspatient“ ist schließlich nicht krank). Damit aber werden nach Ansicht vieler Juristen bei Schönheitsoperationen die Operationsrisiken geradezu mutwillig (ohne medizinische Notwendigkeit) in Kauf genommen.

Es ist daher nach Ansicht des Gesetzgebers gerade bei Schönheitsoperationen wichtig, dass

  • durch die Qualifikation der Ärzte die Operationsrisiken auf ein minimales Maß reduziert werden,
  • Personen, die die Absicht haben, eine Operation vornehmen zu lassen, vorab über die möglichen Folgen der Operation besonders umfangreich aufgeklärt werden und
  • der Wunsch der Menschen, ihr Aussehen operativ verändern zu lassen, nicht durch suggestive Methoden künstlich gesteigert wird.

(Es scheint jedoch mehr als fraglich, ob sich das skizzierte Problem wirklich dadurch lösen lässt, dass man die Tätigkeit der „Beauty-Docs“ (ästhetischen Mediziner) einer Reglementierung unterwirft:

Solange den Menschen realitätsferne Schönheitsideale vermittelt werden und diese Menschen den Eindruck erhalten, dass ihre Akzeptanz in der Gesellschaft davon abhängt, in welchem Maße sie diesen Idealen entsprechen, solange wird große Nachfrage nach Schönheitsoperationen bestehen.

Eine Reglementierung der ärztlichen Tätigkeit wird diese Nachfrage vermutlich nicht reduzieren, sondern umleiten – sei es in die Illegalität (Eingriffe durch Kurpfuscher) oder ins Ausland („Beauty-Tourismus“ in Staaten mit weniger strengen Regelungen); eine solche Umleitung aber kann für die betroffenen PatientInnen katastrophale gesundheitliche Folgen haben (resultierend aus der Vornahme der Eingriffe durch eventuell minderqualifiziertes Personal).

In der untenstehenden überblicksweisen Darstellung der Bestimmungen des neuen Gesetzes werde ich durch Anmerkungen diese Probleme akzentuieren.)

ÜBERBLICK ÜBER DIE EINZELNEN REGELUNGEN:

Hier soll ein grober Überblick über wesentliche Vorschriften des neuen Gesetzes gegeben werden.

Entsprechend den Zielsetzungen des Gesetzgebers enthält das ÄsthOpG insbesondere Regelungen betreffend

  • die erforderliche Qualifikation von Ärzten, die Schönheitsoperation vornehmen,
  • die Form und den Umfang der ärztlichen Aufklärungspflicht,
  • bestimmte Altersgrenzen für die Zulässigkeit eines Eingriffs,
  • die Einwilligung in die Operation und
  • Beschränkungen hinsichtlich der Werbemaßnahmen, die für Schönheitsoperationen gesetzt werden dürfen.

(Da Schönheitsoperationen weit überwiegend von Fragen nachgefragt werden, benutze ich im Folgenden den Begriff „PatientInnen“.)

BEGRIFF DER „ÄSTHETISCHEN OPERATION“:

Knackpunkt ist die Regelung betreffend „ästhetische Operationen“ (= „Eingriffe“), die in § 3 Abs. 1 Z 1 des Gesetzes definiert werden; das Gesetz versteht unter derartigen Operationen – vereinfacht ausgedrückt – operativ-chirurgische Behandlungen, die auf ästhetische Aspekte (Verbesserung des Aussehens) abzielen und nicht auf einer medizinischen Indikation (Notwendigkeit einer Heilbehandlung) beruhen.

ANMERKUNG:

Hier ist bereits der erste nicht unproblematische Punkt des Gesetzes erkennbar:

Es kann im Einzelfall durchaus strittig sein, ob ein „Schönheitsfehler“ als medizinisch indiziert anzusehen ist oder nicht. So nennt etwa die Regierungsvorlage zum ÄsthOpG (1807 BlgNR XXIV. GP) Narbenkorrekturen bei Entstellung sowie Nasenkorrekturen bei entstellenden Veränderungen durch Unfälle oder Tumore als Beispiele für „Schönheitsfehler“, die wegen medizinischer Indikation nicht dem ÄsthOpG unterliegen; hier wird zu fragen sein, wie die Grenze zwischen „bloß unschön“ und „entstellend“ zu definieren ist.

(Das Gesetz kennt neben der „ästhetischen Operation“ auch die (in § 3 Abs. 1 Z 2) definierte „ästhetische Behandlung“, worunter ästhetische ärztliche Behandlungen nicht-operativ-chirurgischer Art wie etwa Anwendung von Botulinumtoxin („Botox“), Laser Skin Resurfacing, Laserpeeling oder Faltenlaserung ohne Vorliegen einer medizinischen Indikation zu verstehen sind; diese ästhetischen Behandlungen werden jedoch nur von einigen der Regelungen des ÄsthOpG (siehe dazu unten) betroffen, die übrigen gelten nur für ästhetische Operationen.)

ERFORDERLICHE QUALIFIKATION DES DURCHFÜHRENDEN ARZTES:

Eine ästhetische Operation darf nach § 4 des Gesetzes nur von Ärzten spezieller Qualifikation vorgenommen werden, nämlich:

  • von zur selbständigen Berufsausübung berechtigten Fachärzten für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie,
  • von zur selbständigen Berufsausübung berechtigten Fachärzten anderer Gebiete, soweit sie durch Verordnung der Österreichischen Ärztekammer dazu berechtigt sind (angesprochen sind hier etwa Fachärzte für Chirurgie, für Hals- Nasen- und Ohrenkrankheiten oder für Haut- und Geschlechtskrankheiten, jeweils im Rahmen ihrer Sonderfachbeschränkung) sowie
  • von zur selbständigen Berufsausübung berechtigten Ärzten für Allgemeinmedizin, soweit sie hinsichtlich bestimmter Eingriffe über eine Anerkennung durch die Österreichische Ärztekammer verfügen (wobei diese Anerkennung voraussetzt, dass diese Ärzte den Nachweis von einschlägigen Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten erbringen, welche denen der oben genannten Fachärzte gleichwertig sind).

ÄRZTLICHE AUFKLÄRUNGSPFLICHT UND ERFORDERNIS DER EINWILLIGUNG:

§ 5 ÄsthOpG sieht eine besondere ärztliche Aufklärungspflicht vor; PatientInnen sind vor der Durchführung einer ästhetischen Operation klar und verständlich über

  • die Methode des Eingriffs,
  • Wesen, Bedeutung und Tragweite des Eingriffs,
  • im Rahmen des Eingriffs angewendete Arzneimittel und deren Nebenwirkungen sowie Medizinprodukte einschließlich Implantate und deren Funktionsfähigkeit und Lebensdauer,
  • alternative Behandlungsmöglichkeiten,
  • das in Aussicht gestellte Ergebnis des Eingriffs und möglicher Abweichungen,
  • mit dem Eingriff verbundene Unannehmlichkeiten, mögliche Folgen, wie Narbenbildung, und Komplikationen einschließlich der Beeinträchtigung von Organfunktionen, allenfalls unter Zuhilfenahme von beispielhaften Fotografien, sowie deren Behandlungsmöglichkeiten,
  • die erforderliche Nachbehandlung einschließlich der voraussichtlichen Dauer der Arbeitsunfähigkeit und mögliche Spätfolgen, allfällig erforderliche Nachfolgeoperationen einschließlich den Hinweis, dass diese Unfähigkeit der Arbeitsaufnahme als keine Arbeitsunfähigkeit im sozialversicherungs- und arbeitsrechtlichen Sinn gelten könnte,
  • sämtliche bekannte Gefahren des Eingriffs und
  • sämtliche im Zusammenhang mit dem Eingriff stehende Kosten einschließlich zu erwartender Folgekosten

umfassend mündlich und schriftlich aufzuklären. Diese Aufklärung hat in einer für medizinische Laien verständlichen Sprache zu erfolgen. Ein allfälliger Verzicht auf diese ärztliche Aufklärung ist rechtsunwirksam.

Entsteht im Rahmen der ärztlichen Aufklärung der Verdacht, dass bei PatientInnen eine krankheitswertige psychische Störung vorliegt, deren Folge der Wunsch nach der ästhetischen Operation ist, so ist vor Durchführung des Eingriffs eine Abklärung allfälliger psychischer Störungen einschließlich Beratung durch einen klinischen Psychologen (oder einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin zu veranlassen.

Die erfolgte ärztliche Aufklärung ist schriftlich in gut lesbarer Form zu dokumentieren und von den Patientinnen durch deren Unterschrift zu bestätigen.

Im Rahmen der ärztlichen Dokumentationspflicht ist eine Fotodokumentation über

  • den Status vor dem geplanten Eingriff und
  • das Ergebnis des durchgeführten Eingriffs

anzulegen.

Im Rahmen der ärztlichen Aufklärung über die Kosten der ästhetischen Operation sind die Patientinnen insbesondere auch darüber zu informieren, dass die Behandlungskosten nicht von einem inländischen Träger der Sozialversicherung oder der Krankenfürsorge übernommen werden und dass diese Kosten von den Patientinnen zu tragen sind.

Die ärztliche Aufklärung über die von den Patientinnen zu tragenden Kosten der ästhetischen Operation hat in Form eines schriftlichen Kostenplans zu erfolgen, sofern

  • im Hinblick auf die Art und den Umfang der Behandlung wesentliche Kosten anfallen, oder
  • die Kosten die in der jeweils geltenden privatärztlichen Honorarordnung der entsprechenden Ärztekammer festgelegte Honorarhöhe übersteigen, oder
  • die Patientinnen einen schriftlichen Kostenplan verlangen.

(„Wesentliche“ Kosten sind nach der gesetzlichen Definition Kosten in Höhe von 70% der von Statistik Austria gemäß volkswirtschaftlicher Gesamtrechnung laut ESVG 1995 ermittelten Nettolöhne und Gehälter, nominell, monatlich je Arbeitnehmerin (Arbeitnehmer). Die Österreichische Ärztekammer hat die wesentlichen Kosten einmal jährlich bis längstens 1. Oktober jeden Jahres auf ihrer Website auszuweisen.)

Eine ästhetische Operation darf nach § 6 des Gesetzes nur durchgeführt werden, wenn die Patientinnen nach umfassender ärztlicher Aufklärung Einwilligung nachweislich dazu erteilt haben. Bei einer ästhetischen Operation ist überdies eine Frist von zumindest zwei Wochen zwischen der abgeschlossenen ärztlichen Aufklärung und der Einwilligung einzuhalten.

Die Einwilligung der Patientinnen ist schriftlich zu dokumentieren. Die Einwilligung muss datiert und mit der Unterschrift der Patientinnen und des behandelnden Arztes versehen werden. Eine Kopie der unterfertigten schriftlichen ärztlichen Aufklärungs- und Einwilligungsunterlagen ist den Patientinnen auszuhändigen.

Eine ästhetische Operation darf frühestens an dem Tag durchgeführt werden, der dem Tag des Vorliegens der Einwilligung folgt.

Bei einer Person, die das 16., aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet hat, darf die betreffende Operation (oder sonstige Behandlung) frühestens vier Wochen nach Vorliegen der erforderlichen Einwilligungen durchgeführt werden.

Wenn bei einer solchen Person die Einwilligung bis spätestens eine Woche vor dem betreffenden Operationstermin (oder sonstigen Behandlungstermin) widerrufen, so darf dieser Person dadurch kein finanzieller Nachteil entstehen (es darf also etwa keine „Stornogebühr“ verlangt werden).

ANMERKUNG:

Diese Regelungen sollen verhindern, dass jemand unter dem Leidensdruck seines Schönheitsfehlers überstürzt und ohne Berücksichtigung der möglichen gesundheitlichen oder wirtschaftlichen Folgen eine Schönheitsoperation vornehmen lässt. Ob die Aufklärungspflicht tatsächlich dazu führt, dass in größerem Ausmaß potentielle Patientinnen von einer Schönheitsoperation abgehalten werden, darf bezweifelt werden; vielmehr ist zu befürchten, dass (gerade bei jüngeren Menschen) die in der Diskothek real erlebte Gefahr, wegen einer platten Nase ein „Mauerblümchen-Dasein“ führen zu müssen, weit schwerer wiegt als die im Aufklärungsgespräch theoretisch geschilderte Gefahr, durch ein Narkoseproblem ins Wachkoma zu fallen.

ALTERSGRENZEN:

§ 7 ÄsthOpG bestimmt Altersgrenzen für die Zulässigkeit ästhetischer Ärztlicher Behandlungen:

Bei Personen, die das 16. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sind ästhetische Operationen unzulässig; sie dürfen auch nicht mit Einwilligung des Erziehungsberechtigten durchgeführt werden. Unzulässig sind hier neben ästhetische Operationen auch ästhetische ärztliche Behandlungen nicht-chirurgischer Art wie etwa Anwendung von Botulinymtoxin („Botox“), Laser Skin Resurfacing, Laserpeeling oder Faltenlaserung. (Der Hintergedanke dieser Regelung ist, dass in einen Körper während der Wachstumsphase überhaupt nicht eingegriffen werden soll, da sonst die Gefahr von Fehlentwicklungen besteht.)

Bei Personen, die zwar das 16. Lebensjahr, jedoch noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben, darf eine ästhetische Operation (bzw. eine sonstige ästhetische Behandlung) nur dann durchgeführt werden, wenn

  • nach entsprechender umfassender ärztlicher Aufklärung nachweislich und schriftlich die Einwilligung durch die Erziehungsberechtigten erteilt wurde und
  • die Einwilligung nachweislich und schriftlich durch die betreffende Person selbst erteilt wurde, die nach entsprechender umfassender ärztlicher Aufklärung in der Lage ist, Wesen, Bedeutung, Tragweite und Risiken der ästhetischen Behandlung oder Operation einzusehen und ihren Willen danach zu bestimmen.

Geht es um eine ästhetische Operation (und nicht bloß um eine sonstige Behandlung), dann hat zusätzlich zu diesen Punkten vor Durchführung des Eingriffs nachweislich eine Abklärung allfälliger psychischer Störungen einschließlich Beratung durch einen klinischen Psychologen, einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin oder einen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie zu erfolgen. Das Vorliegen einer krankheitswertigen psychischen Störung schließt die Durchführung des Eingriffs aus, sofern im Rahmen der erfolgten Abklärung festgestellt wurde, dass der Wunsch nach dem Eingriff Folge dieser Störung ist.

ANMERKUNG:

Die vom Gesetz vorgesehenen Altersgrenzen sind durchaus positiv zu bewerten:

Wenn bei einem „Schönheitsfehler“ eine Operation (sonstige Behandlung) aus medizinischen Gründen indiziert ist (dazu gehört etwa das Anlegen abstehender Ohren), dann fällt diese Operation ohnedies nicht unter das ÄsthOpG.

Wenn dagegen die Behandlung eines „Schönheitsfehlers“ nicht aus medizinischer Sicht angezeigt ist, dann sind die Altersgrenzen sachlich gerechtfertigt:

  • Personen unter 16 Jahren befinden sich noch im Wachstum; hier kann jede ärztliche Intervention zu Entwicklungsstörungen führen, sodass sie nur dann vorgenommen werden sollte, wenn medizinische Gründe sie erfordern.
  • Personen im Alter zwischen 16 und 18 Jahren sind erfahrungsgemäß leicht durch äußere Umstände wie „Modezwänge“ oder Gruppendruck im Freundeskreis beeinflussbar; hier ist daher – trotz ärztlicher Aufklärung – zweifelhaft, ob der Wunsch nach einer bestimmten Neugestaltung des Körpers tatsächlich reiflicher, künftige Konsequenzen berücksichtigender Überlegung entspringt. Die Notwendigkeit der Einwilligung des Erziehungsberechtigten stellt somit ein sinnvolles Korrektiv dar.

(Das ÄsthOpG sieht in § 7 auch spezielle Regelungen betreffend den Fall vor, dass für die Person, die eine ästhetische Operation oder sonstige Behandlung wünscht, ein Sachwalter bestellt ist; diese Regelungen orientieren sich an den oben dargestellten für Personen zwischen 16 und 18 Jahren.)

WERBEBESCHRÄNKUNGEN UND PROVISIONSVERBOT:

§ 8 ÄsthOpG enthält eine Reihe von Beschränkungen betreffend die Werbung:

Der Arzt hat sich im Zusammenhang mit der Durchführung ästhetischer Behandlungen oder Operationen jeder diskriminierenden, unsachlichen, unwahren oder das Standesansehen beeinträchtigenden Anpreisung, Werbung oder der Selbstanpreisung durch reklamehaftes Herausstellen seiner Person oder seiner Leistungen zu enthalten. Fachliche Informationen über eigene Tätigkeitsgebiete einschließlich Hinweise auf wissenschaftliche Arbeiten stellen keine Werbung im Sinne dieses Bundesgesetzes dar.

Für ästhetische Behandlungen oder Operationen im Sinne dieses Bundesgesetzes darf insbesondere nicht geworben werden:

  • mit Angaben, dass die ästhetische Behandlung oder Operation ärztlich, zahnärztlich oder anderweitig fachlich empfohlen oder geprüft ist oder angewendet wird,
  • mit Hinweisen auf die besondere Preisgünstigkeit der ästhetischen Behandlung oder Operation oder dem Anbieten kostenloser Beratungsgespräche,
  • durch Werbevorträge,
  • mit Werbemaßnahmen, die sich ausschließlich oder überwiegend an Minderjährige richten und
  • mit Preisausschreiben, Spielen, Verlosungen oder vergleichbaren Verfahren.

Bei der Verwendung von Fotografien, die mittels Bildbearbeitungsprogrammen verändert wurden, sind diese als verändert und nicht der Realität entsprechend zu kennzeichnen.

Der Arzt darf sich oder einem Anderen keine Vergütungen für die Zuweisung von PatientInnen ihn oder durch ihn versprechen, geben, nehmen oder zusichern lassen. Rechtsgeschäfte, die gegen dieses Verbot verstoßen, sind nichtig. Leistungen aus solchen Rechtsgeschäften können zurückgefordert werden.

Die Vornahme der genannten verbotenen Tätigkeiten ist auch Gruppenpraxen gemäß § 52a Ärztegesetz 1998 sowie sonstigen physischen und juristischen Personen untersagt.

Die Anpreisung oder Werbung durch ein Unternehmen mit Sitz außerhalb des Geltungsbereichs dieses Gesetzes ist unzulässig.

Diese Bestimmungen sind auch auf die entgeltliche Vermittlung von ästhetischen Behandlungen oder Operationen durch Dritte anzuwenden.

ANMERKUNG:

Die Werbebeschränkungen können unter zwei Gesichtspunkten als vernünftig angesehen werden:

  • Zum einen soll nicht durch Werbung die Nachfrage nach einem als bedenklich empfundenen Produkt künstlich gesteigert werden.
  • Zum anderen wäre es wohl inkonsequent, einerseits eine rigorose ärztliche Aufklärung über alle möglichen negativen Folgen einer Schönheitsoperation zu fordern, aber andererseits die ärztliche Werbung für Schönheitsoperationen zu gestatten.

(Fraglich scheint allerdings, ob eine Beschränkung der konkreten Bewerbung von Schönheitsoperationen für die Erreichung der Ziele des Gesetzgebers genügt:

Wie bereits eingangs erwähnt, liegt der eigentliche Grund für die große Nachfrage nach ästhetischen ärztlichen Eingriffen in den von den Medien verbreiteten „Schönheitsidealen“ (Motto: „Sei schlank und vollbusig wie der Filmstar auf dieser Abbildung, oder du findest nie einen Mann!“). Vernünftigerweise müsste daher die „Werbebeschränkung“ bei der Vermittlung derartiger Schönheitsideale ansetzen.

Klar erkennbar wird das bei näherer Betrachtung der oben wiedergegeben gesetzlichen Regel, dass bei der Verwendung von Fotografien, die mittels Bildbearbeitungsprogrammen verändert wurden, diese als verändert und nicht der Realität entsprechend zu kennzeichnen sind:

Eine Bestimmung, die erst dort ansetzt, wo sich die betreffende Person bereits im „Einzugsbereich“ des Arztes befindet und dort mit Fotografien konfrontiert wird, trifft nicht die Wurzel des Problems, da die Person zu diesem Zeitpunkt bereits eine (von den Medien geprägte) Vorstellung vom Aussehen nach der Schönheitsoperation hat.

Wesentlich sinnvoller erscheint daher eine Regel, welche die Medien dazu verpflichtet, den Umstand transparent zu machen, dass die schlanke, wohlgeformte Traumfigur des Filmstars im Wesentlichen auf der digitalen Bildbearbeitung beruht. (Dem neulich in einer Diskussion erhobenen Einwand, die LeserInnen würden nach einer gewissen Gewöhnungszeit den Beisatz „Abbildung stark überarbeitet“ nicht mehr wahrnehmen, kann damit begegnet werden, dass ab einem bestimmten Grad der Überarbeitung verpflichtend die Beifügung einer verkleinerten Darstellung des Originals vorgeschrieben wird (auf dem Cover links unten in Passbildgröße das Covergirl/der Coverboy wie sie/er ohne Bildbearbeitung aussieht).)

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Dr. Mag. Georg Prchlik Rechtsanwalt Dr. Mag. Georg Prchlik Rechtsanwalt Rooseveltplatz 4-5/8 1090 Wien Österreich +43(1) 310 97 17 +43(1) 405 95 69 rechtsanwalt-prchlik.at 48.215113 16.357930